Fracturile de mandibulă

(13.10.2011) Fracturile premaxilei şi a mandibulei constituie cel mai frecvent întâlnite fracturi ale oaselor capului la câine.

Dr. Stoian Camil, Dipl. EVDC

Dr. Stoian Camil, Dipl. EVDC Dintre acestea, fracturile mandibulei sunt cele mai întâlnite fracturi datorită localizării expuse posibilelor traume mecanice, datorită prezenţei unei compacte subţiri a osului mandibular precum şi a acoperirii deficitare cu ţesut moale (muscular, adipos, subcutan, cutan). Caracterul şi temperamentul animalului contribuie în mare măsură la producerea unor fracturi.

Multe din fracturile porţiunii rostrale a maxilarului superior sau a mandibulei se produc datorită retragerii rapide a capului şi agăţării (prinderii) incisivilor la nivel boxei.  Loviturile, accidentele rutiere, confruntările agresive dintre câini reprezintă o alta cauză frecventă de fracturi în zona capului. Majoritatea fracturilor din această zonă sunt însoţite ca o primă complicaţie de fracturi ale dinţilor care agravează prognosticul.

Imagistica în diagnosticul fracturilor maxilarelor

Majoritatea fracturilor maxilarelor prezintă o simptomatologie clinică tipică cu hipersalivaţie, dificultăţi de masticaţie, inflamaţie localizată, prezenţa de umflături, crepitaţie la palpare, anisognaţie (ocluzie asimetrică), dislocarea sau luxaţia dinţilor, răni diverse deschise.  Aceste modificări sunt descoperite de multe ori numai în cadrul inspecţiei clinice a cavităţii bucale. 

În vederea stabilirii clare a diagnosticului, a locului şi întinderii fracturii precum şi în vederea alegerii tehnicii de imobilizare şi fixare a fracturii este necesară examinarea imagistică (radiologică). Utilizare tomografiei computerizate poate fi de mare folos pentru alegerea terapiei şi metodei cele mai potrivite de stabilizare a fracturii, mai ales în cazul fracturilor complexe din zona caudală a craniului.

Printre incidenţele standard cele mai utilizate în imagistica radiologică se numără: proiecţia latero-laterală, dorso-ventrală sau ventro-dorsală dacă este indicat incidenţe oblice în diverse unghiuri. În cazul fracturilor porţiunii rostrale a maxilarelor (pars incisiva,  diastema cranială) prin aplicarea fascicolului de raze cu incidenţă în unghi bisect obţinem rezultate satisfăcătoare cu privire la întinderea fracturii, orientarea ei, implicarea sau nu a structurilor dentare radiculare sau coronare, sau a dinţilor pe cale de erupţie.

Articulaţia temporo-mandibulară este cel mai bine redată pe radiografie atunci când utilizăm incidenţa laterală, uşor oblică cu gura parţial (uşor) deschisă. Localizarea şi traiectul fistulelor poate fi vizualizat radiologic prin injectarea unei substanţe de contrast solubilă în apă prin deschiderea externă a fistulei.

Interpretarea filmelor radiologice mai ales a regiunii craniene caudale şi a cavităţilor sinuzale este de multe ori dificilă datorită localizării şi suprapunerii structurilor osoase.  În vederea îmbunătăţirii calităţii şi a detaliului imagistic tomografia computerizată este utilizată tot mai frecvent în ultimul timp în cadrul clinicilor de radiologie veterinară  din lume.

Prin utilizarea acestei tehnici putem obţine imagini libere de structuri osoase suprapuse, precum şi localizarea exactă a liniilor de fractură, traiectelor fistuloase, proceselor osteomielitice, leziuni radiculare sau coronare dentare sau modificări patologice de la nivelul sinusurilor.

Unul din dezavantajele tomografiei computerizate este că aceasta trebuie efectuată sub narcoză totală. O altă posibilitate de imagistică utilizată în diagnosticul fracturilor maxilarelor este scintigrafia (Metcalf şi col., 1989) şi ultrasonografia.

Fractura zonei rostrale a mandibulei

Etiologie şi simptomatologie - În cazul  fracturilor zonei rostrale (pars incisiva şi os incisivum) avem foarte frecvent luxaţia fragmentului de os alveolar sau a dintelui incisiv cu dislocarea acestuia, de cele mai multe ori spre lingual, sau linia de fractura se continuă distal de zona alveolară. În fractură pot fi implicaţi unul sau mai mulţi incisivi împreună cu parodonţiul aferent.

Acest fracturi sunt cauzate de impactul fizic cu adăpătoarea, pereţii boxei, cu ieslea  sau ca urmare a ticurilor sau modificărilor comportamentale specifice anumitor cai, care rezultă în fracturarea unuia sau a mai multor dinţi, iar în cazul cailor tineri poate cauza şi afectarea dinţilor permanenţi pe cale de erupţie.

Rezultatul acestor traume mecanice este fisurarea sau fracturarea coroanei unuia sau a mai multor dinţi, implicând şi osul alveolar şi parodonţiul aferent, fragmentele fracturate pot să atârne frecvent, doar de un lambou gingival sau pot să lipsească cu desăvârşire.

Aspectul clinic este de cele mai multe ori dramatic, hipersalivaţie cu salivă hemoragică, sângerare abundentă în zona fracturii, scuturarea capului, inflamaţia localizată sau generalizată a buzelor reprezintă semne clinice specifice unei fracturi recente, pe când prezenţa unei halitoze (indusă de procesele de fermentaţie şi putrefacţie), existenţa dificultăţilor de prehensiune şi masticaţie a alimentelor, sunt asociate fracturilor mai vechi.

În timpul prehensiunii animalul contaminează fragmentele fracturate,  rezultând în infecţii de grade diverse de la sechestre osoase sau gingivale la necroze sau chiar osteomielită. Fracturile zonei rostrale a maxilarului şi mandibulei reprezintă procentul cel mai crescut de fracturi întâlnite în zona maxilarelor (DeBowes, 1996).

Tratamentul chirurgical – pacientul trebuie poziţionat în decubit lateral sau dorsal în funcţie de localizarea şi simetria zonei fracturate. Înaintea intubării endotraheale, trebuie să poziţionăm speculumul bucal în aşa manieră încât să nu lezăm mai tare sau să dislocăm fragmentul fracturat. Dacă nu reuşim să poziţionăm speculumul sau distanţierul bucal datorită tubului endotraheal, sau dacă stabilizarea fragmentului, sau fragmentelor fracturate este împiedicată de acesta, putem încerca ca alternativă intubaţia nazotraheală sau chiar traheostomia.

Focarul de fractură se examinează, curăţă şi chiuretează corespunzător doar sub anestezie totală (narcoză inhalatorie), şi procedura este cu atât mai radicală cu cât fractura este mai veche. Rana se clăteşte şi curăţă cu o soluţie dezinfectantă şi antiseptică cum ar fi soluţia polividon-iod, se chiuretează corespunzător şi debridează de fragmentele libere sau necrotice, după care are loc repoziţionarea fragmentului şi stabilizarea primară.  Aceşti paşi chirurgicali preliminari (curăţire, clătirea, chiuretarea) se efectuează în cazul oricărei fracturi ale maxilarelor înainte de stabilizarea acesteia.

Doar în anumite fracturi insotite si de pierderea dinţilor, în cazul unor fracturi foarte instabile, trebuie suplimentata fixarea fragmentelor prin cerclaj interdentar sau prin utilizarea de şuruburi chirurgicale de fixare sau plăcuţe de presiune (pressure plate). 

Cu ajutorul unui burghiu sau un ac de diametrul de 18 G efectuăm găuri la nivelul cervical interdentar al dinţilor incisivi, de ambele părţi ale fracturii, sau dacă fractura a avut loc distal de incisivul 3 prin efectuarea unei găuri la nivelul diastemei prin care introducem sârma chirurgicală în vederea efectuării cerclajului.

Dacă există caninii şi sunt complet erupţi şi stabili atunci pot fi folosiţi ca mijloc suplimentar de ancorare a sârmei de cerclaj. Pentru a preveni alunecarea sârmei de cerclaj de pe canin putem efectua cu ajutorul unei turbine dentare, micromotor portabil sau chiar cu o pilă manuală un şanţ în smalţ, aproape de coletul dintelui,  chiar deasupra inserţiei gingivale. Acest şanţ oferă stabilitatea necesară şi previne alunecarea sârmei de pe canin.

Dacă este necesară folosirea zonei de diastemă pentru execuţia de găuri de fixare atunci trebuie să avem grijă să nu lezăm foramenul mentonier sau structurile dento-alveolare.  Trebuie de asemenea să avem grijă să nu lezăm artera palatină de la nivelul osului incisiv care poate duce la o hemoragie substanţial de mare. Inserarea sârmei chirurgicale (cu grosimea de 18 G  = 1,2 mm) prin găurile efectuate anterior este uşurată prin folosirea unui ac de mărimea 14 G.

După ce trecem acul prin gaura efectuată cu burghiul în osul alveolar se introduce un capăt al sârmei chirurgicale prin orificiul de la vârful acului, apoi se retrage acul împreună cu sârma prin gaură, după care îndepărtăm acul. Dacă efectuăm un cerclaj în jurul incisivului 3 atunci efectuăm un şanţ supragingival în zona coletului dentar la fel ca şi în cazul caninului pentru a preveni alunecarea sârmei de cerclaj.

Inserarea sârmei se efectuează printr-o o tracţiune simetrică pe ambele capete ale acesteia, astfel încât să aplicăm o forţă egală. Capetele sârmei se scurtează şi se răsucesc prin tragere şi rotaţie continuă, fără să exagerăm şi să o rupem, nodul se îndoaie către un dinte, apoi se acoperă cu compozit fotopolimerizabil sau acrilat pentru protecţia mucoaselor orale.

Fracturile corpului mandibulei

Etiologie şi simptomatologie clinică  - aceste fracturi sunt frecvent unilaterale şi sunt cauzate de cele mai multe ori de lovituri puternice. Prezenţa unei structuri solide a corpului mandibulei care este datorată în mare parte dinţilor premolari şi molari precum şi existenţei în această zonă a unei corticale groase care conferă o rezistenţă mecanică substanţială la fracturare, motiv pentru care aceste fracturi sunt foarte rare. În plus, prezenţa muşchiului maseter care se inseră în această zonă şi acoperă mandibula ca o pernă protectoare a osului corpului mandibular protejează împotriva loviturilor şi şocurilor mecanice precum şi împotriva dislocării fragmentelor de os din focarul de fractură.

Simptomele cele mai frecvente în fractura corpului mandibular sunt leziuni şi contuzii cutanate, răni diverse în regiunea fracturii, inflamaţia locală a ţesuturilor, durere de diverse grade la palpare. Fracturile în această zonă datorită simptomatologiei obscure şi evoluţiei mai puţin dramatice ca şi în cazul fracturilor rostrale de mandibulă, pot să rămână mult timp nedescoperite.

De multe ori singura indicaţie care să ne orienteze spre diagnosticul de fractură este dificultatea de prehensiune sau masticaţie a alimentelor, sau halitoză (miros rău din gură). De multe ori aceste simptome intervin ca expresie a fracturilor dentare, periostitei alveolare sau a osteomielitei, de aceea trebuie să fim atenţi la luarea în calcul a diagnosticului diferenţial.

Tratamentul chirurgical – în cazul existenţei  unei simptomatologii clinice liniştite în care nu avem: modificări ale apetitului, febră, fragmente dislocate din focarul de fractură, dificultăţi de prehensiune şi masticaţie putem lăsa fractura să se vindece conservativ.  Dacă fractura nu este stabilă atunci putem utiliza fixatori externi. Putem utiliza această tehnică şi pentru fracturile din zona diastemei.

Această tehnică de fixare este utilă şi în fracturi cu leziuni extinse ale ţesutului moale deoarece tijele de fixare nu intră în contact direct cu acestea. Locaţia şi direcţia canalelor pentru introducerea tijei de fixare cel mai bine se efectuează prin control radiologic, astfel putem proteja rădăcinile şi pulpa dentară a dinţilor din zona respectivă. 

După ce efectuăm incizia la nivelul ţesutului cutanat şi subcutan şi protejăm ţesutul moale cu ajutorul unui depărtător, efectuăm găurile cu ajutorul burghiului chirurgical şi apoi introducem şuruburi Steinmann sau tije de fixare ortopedică, cu un dimetru ceva mai mare decât găurile efectuate pentru a permite o stabilitate mai bună a acestora.

Pentru a preveni apariţia eventualelor osteonecroze sau mobilizarea tijelor de osteosinteză este esenţial să folosim burghiul cu o viteză (rotaţii pe minut) mai redusă şi cu o răcire corespunzătoare prin irigaţie. Locaţia şi numărul găurilor efectuate depinde de locul fracturii şi vârsta animalului (rădăcini lungi sau dinţi permanenţi care nu au erupt încă).    

Ca şi un principiu de bază considerăm ca un număr minim de două tije sau şuruburi Steinmann sunt necesare pentru a asigura o stabilitate minimă şi prevenirea rotaţiei fragmentelor fracturate.

În cazul fracturilor bilaterale efectuăm găuri în ambele corticale ventrale ale mandibulei simetric şi unim tijele (sau şuruburile Steinmann) din ambele părţi ale mandibulei cu o şina de legătură (Kirschner-Ehmer, tip II). Fracturile unilaterale se fixează cu ajutorul tijelor prin găurirea corticalei mandibulare doar de partea fracturii, aceste tije trec pe partea opusă şi se ancorează în corticala ramurii mandibulare, dar fără a pătrunde prin ea (fără să o perforăm). În acest caz este suficient să utilizăm doar o şină de legătură (Kirschner-Ehmer, tip I).

Ca o alternativă mai ieftină putem utiliza fibră de sticlă sau tuburi de oţel utilizate în ortopedie (sistemul AO) cu sistemul specific de prindere sau şi mai simplu  incorporarea tijelor în material acrilic autopolimerizabil.  Punţile de acrilat permit inserarea liberă a tijelor de fixare deoarece nu trebuie să fie introduse la acelaşi nivel (nu trebuie să fie pe o linie dreaptă) ca şi în cazul punţilor din sistemul ortopedic şi sunt mult mai ieftine decât instrumentarul ortopedic tip AO. În cazul fracturilor cu compresie trebuie neapărat să utilizăm sistemele ortopedice de fixare cu tije şi sistemul de prindere a acestora.

Fracturile instabile din zona diastemei şi alveolară a corpului mandibulei (care adăposteşte dinţii) pot fi rezolvate chirurgical cu ajutorul plăcuţelor (DeBowes, 1996; Punzet şi Eisenmenger, 1973; Saldern şi Gawaz, 1993), (Fig. 10.7).  Este o metodă indicată mai ales pentru stabilizarea fracturilor în care nu avem leziuni extinse ale ţesuturilor moi, şi lipsă mare de substanţă.

De obicei utilizăm plăcuţe de compresiune dinamică pe porţiunea ventrolaterală a corpului mandibulei.   Pentru introducerea plăcuţelor efectuăm o incizie cutanată în forma de arc de cerc.

Aceste vase precum şi ductul parotid trebuie protejate în timpul inciziei pentru a nu le secţiona din greşeală. Plăcuţa trebuie modelată după conturul ventro-lateral al mandibulei şi îndoită spre ventral, dar cu grijă pentru a nu leza nervul mandibular care se află în interiorul  canalului mandibular.

Asigurarea unei irigaţii abundente pentru răcirea osului în timpul secvenţei de forare cu burghiul precum şi acoperirea completă a implantului (plăcuţei cu şurub) cu lamboul cutanat sunt necesare pentru evitarea apariţiei complicaţiilor pe parcursul vindecării fracturii.




Mai multe Ştiri

Hohenheim

Fosforul și sănătatea animalelor: un nou grup de cercetători de la Universitatea Hohenheim

Fosforul este un nutrient indispensabil oamenilor, animalelor și plantelor. Dar, fermele nu pot satisface de obicei această nevoie a animalelor dându-le doar hrană pe bază de plante.
Pentru a compensa, fermierii adaugă fosfor la nutriția animalelor.
Citește mai mult

Universitatea Konstanz

Biologii de la Universitatea din Konstanz studiază principiile care stau la baza mișcărilor colective a babuinilor

 Cum reușesc babuinii să coordoneze mișcările grupului lor? Biologii de la Universitatea din Konstanz studiază aceste organisme în sălbăticie pentru a afla care sunt regulile comportamentale pe care le folosesc babuinii atunci când interacționează.
Citește mai mult

King Cobra

Primul simpozion internațional „Regele Cobra" 2017

 În perioada 6 -7 Octombrie 2017, Fundația Herpetofauna Olanda, în colaborare cu Edupet Education, va organiza primul simpozion internațional de acest fel despre unul dintre cei mai veninoși șerpi de pe pământ.
Citește mai mult

UZH

Cea mai mare parte a mamiferelor au o durată de viață mai mare în grădinile zoologice

Viața în sălbăticie prezintă riscul de prădare, lipsa de hrană, climatul aspru și o concurență semnificativă. Animalele din grădinile zoologice, din contră, sunt protejate de aceste pericole. Cercetătorii UZH au făcut parte din echipa internațională care a studiat peste 50 de specii de mamifere pentru a stabili dacă animalele trăiesc mai mult în grădinile zoologice decât în sălbăticie.
Citește mai mult

Revista

Companii

Internaţional

Literatură